國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)4日發(fā)布新冠肺炎診療方案(試行第七版)。相比第六版，這一最新“國(guó)家版”診療方案在傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)方面作出修改和完善。
提示境外輸入風(fēng)險(xiǎn)
第七版診療方案在前言部分，增加了以下表述：“通過(guò)采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢(shì)。”
前言指出，對(duì)新冠肺炎的臨床表現(xiàn)、病理認(rèn)識(shí)持續(xù)深入，診療經(jīng)驗(yàn)不斷積累，修訂方案的目的是為了“進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時(shí)也要注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散”。
傳播途徑應(yīng)注意糞尿污染
在備受關(guān)注的病毒傳播途徑上，第七版診療方案新增：“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”此外，飛沫和密切接觸傳播依然是主要傳播途徑，特殊情況下也存在氣溶膠傳播的可能。
新增尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果
第七版診療方案新增了“目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果”。具體是按照大體觀、鏡下觀，分別對(duì)肺臟、脾臟及肺門(mén)淋巴結(jié)、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官進(jìn)行了描述。
結(jié)果顯示，新冠肺炎造成的病理改變以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主，其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同，多為繼發(fā)性損害。
增加血清學(xué)檢測(cè)
在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，一些新的檢測(cè)手段得到認(rèn)可。在此前核酸檢測(cè)、病毒基因測(cè)序之外，第七版診療方案新增了血清學(xué)檢測(cè)的手段，即新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后陽(yáng)性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。
此外，在病原學(xué)檢測(cè)上，第七版診療方案刪除“為提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進(jìn)行核酸檢測(cè)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本(痰或氣道抽取物)更加準(zhǔn)確”。
對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)更深入
第七版診療方案對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)更深入。一是增加對(duì)孕產(chǎn)婦和兒童的臨床表現(xiàn)描述，比如“孕產(chǎn)婦臨床過(guò)程與同齡患者接近”;“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促”等。
此外，成人的重型標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有變化，增加兒童重型標(biāo)準(zhǔn)，具體為：出現(xiàn)氣促，除外發(fā)熱和哭鬧的影響;靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%;輔助呼吸，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停;出現(xiàn)嗜睡、驚厥等。
增加“重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)”
為促進(jìn)診療關(guān)口前移，盡可能減少輕癥轉(zhuǎn)為重癥，第七版診療方案按照成人和兒童，分別增加“重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)”。
對(duì)于成人，臨床預(yù)警指標(biāo)為：外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降;外周血炎癥因子如IL-6、C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升;乳酸進(jìn)行性升高;肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。
對(duì)于兒童，臨床預(yù)警指標(biāo)為：呼吸頻率增快;精神反應(yīng)差、嗜睡;乳酸進(jìn)行性升高;影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展者;3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等)、有免疫缺陷或低下(長(zhǎng)期使用免疫抑制劑)者。
增加“托珠單抗”用于免疫治療
第七版診療方案在治療方面，作出不少更有針對(duì)性的修改。比如，在重型、危重型病例的治療上，根據(jù)新的病理觀察發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)可見(jiàn)黏液及黏液栓形成，因此在有創(chuàng)機(jī)械通氣中，增加“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療”，以改善通氣。
在重型、危重型病例的治療上，還增加“托珠單抗”用于免疫治療，適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者”。方案還給出了具體用法、用量，提示注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。
此外，第七版診療方案進(jìn)一步嚴(yán)格了疑似病例排除的標(biāo)準(zhǔn)，并將最后一部分的“解除隔離標(biāo)準(zhǔn)”改為“出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)”。
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