中國消費者報北京訊（記者孫燕明）國家醫(yī)保局、財政部日前聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ芬?，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
《通知》提出，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)?？缡‘惖亻L期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效；參保地可設(shè)置變更或取消備案的時限，原則上不超過6個月?？缡∨R時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
《通知》要求，允許補辦異地就醫(yī)備案和無第三方責(zé)任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員跨省出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算。跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。同時，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費用一并納入核查范圍。
跨省異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平?？缡∨R時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平，原則上異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級診療制度協(xié)同，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。
《通知》強調(diào)，參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員申請異地就醫(yī)備案時，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。門診就醫(yī)時，按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地應(yīng)將住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，將門診費用（含普通門診和門診慢特病）按照就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應(yīng)由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)，用于定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。參保人員因故無法直接結(jié)算的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，并將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理試點。
《通知》要求，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。各級醫(yī)保部門應(yīng)逐步健全工作機制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。
據(jù)悉，為了加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布了《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，對范圍對象、登記備案、就醫(yī)管理、預(yù)付金管理、醫(yī)療費用結(jié)算、費用清算、審核檢查、業(yè)務(wù)協(xié)同作出了明確規(guī)定，將于2023年1月1日起正式實施。
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