中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國(guó)春）近日，一起少兒重疾險(xiǎn)拒賠事件將保險(xiǎn)公司推上風(fēng)口浪尖，也引發(fā)了社會(huì)各界對(duì)于保單重疾定義的探討及對(duì)重疾險(xiǎn)理賠問(wèn)題的關(guān)注。
暴發(fā)性心肌炎引發(fā)拒賠風(fēng)波
上海的張女士在女兒滿月時(shí)購(gòu)買(mǎi)了友邦人壽保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱友邦保險(xiǎn)）一款重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)元，年保費(fèi)4632元。今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎不幸離世，從確診到去世僅3個(gè)小時(shí)。張女士隨后申請(qǐng)理賠，但友邦保險(xiǎn)表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無(wú)法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
根據(jù)友邦保險(xiǎn)理賠人士的說(shuō)法，該保險(xiǎn)條款對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義有明確規(guī)定，須同時(shí)滿足3個(gè)條件：一是心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；二是持續(xù)不間斷180天以上；三是以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。友邦保險(xiǎn)認(rèn)為，張女士的孩子不滿足以上要求，只能退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)元，而不是獲得理賠金50萬(wàn)元。
“3個(gè)小時(shí)就致孩子身故的疾病卻不算重疾，50萬(wàn)元理賠金變成退回保費(fèi)！”當(dāng)張女士將理賠遭遇發(fā)至社交媒體上后，瞬間引發(fā)了人們對(duì)重疾險(xiǎn)理賠問(wèn)題的關(guān)注。有人認(rèn)為重疾險(xiǎn)應(yīng)該確診即賠，不能對(duì)確診疾病做太多理賠限制；有些保險(xiǎn)代理人則認(rèn)為沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)則沒(méi)有規(guī)矩，應(yīng)該嚴(yán)格按照條款來(lái)進(jìn)行賠付，否則將導(dǎo)致按“鬧”理賠。
在律師的介入下，最終友邦保險(xiǎn)同意賠付，并承諾同類案件將按相同方式理賠。
嚴(yán)苛定義導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)
張女士的遭遇雖是個(gè)案，但《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》記者查閱諸多法院判決文書(shū)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款對(duì)重疾險(xiǎn)的疾病定義附加了多個(gè)限制性條件，很多公眾理解的重疾卻不被保險(xiǎn)公司認(rèn)可，從而導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。
有的限定了多個(gè)疾病癥狀。例如，山東省濟(jì)寧市中級(jí)人民法院今年2月終審的一起理賠案件中，劉某音被濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為1型糖尿病，其投保的“平安愛(ài)滿分19兩全保險(xiǎn)”附加愛(ài)滿分重疾19條款約定，“嚴(yán)重的1型糖尿病”才屬保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)條款對(duì)于該疾病的定義是：“由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖升高，且已經(jīng)持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持180日以上。須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血Ｃ肽測(cè)定或尿Ｃ肽測(cè)定，結(jié)果異常，并由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生明確診斷?！睏l款同時(shí)約定，該病理賠還要滿足下列至少1個(gè)條件：已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；須植入心臟起搏器治療心臟?。灰驂木倚枨谐辽僖粋€(gè)腳趾。
某重疾險(xiǎn)條款中有關(guān)1型糖尿病的定義。資料圖片
有的則約定了疾病確診的手術(shù)方式。2024年7月，北京一位4歲女孩被確診為肝豆?fàn)詈俗冃?，申?qǐng)理賠卻遭拒。保險(xiǎn)公司稱，合同約定的嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃皂毻瑫r(shí)滿足“典型癥狀”“角膜色素環(huán)”“血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低、尿銅增加”“經(jīng)皮肝臟活檢定量分析肝臟銅含量”4個(gè)條件，女孩既無(wú)角膜色素環(huán)也未做肝臟活檢，未達(dá)理賠標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為，女孩雖然確診患病，但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)肝臟活檢，說(shuō)明患病程度并不嚴(yán)重，不應(yīng)該獲賠。女孩家長(zhǎng)認(rèn)為，切肝活檢本身需要麻醉再進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)，容易給孩子帶來(lái)二次傷害，實(shí)際上這種疾病的診斷可以通過(guò)基因檢測(cè)。目前，女孩已在相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了基因檢測(cè)，也在醫(yī)院進(jìn)行了確診，肝臟活檢沒(méi)有必要性。
負(fù)責(zé)張女士理賠案件的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中“嚴(yán)重心肌炎、嚴(yán)重糖尿病”等表述并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病名稱，嚴(yán)重只是一個(gè)形容詞。但何為嚴(yán)重？保險(xiǎn)條款的限定不一定是對(duì)的。如果保險(xiǎn)條款本身是滯后的、不合理的，就極易引發(fā)爭(zhēng)議。
重疾條款應(yīng)兼顧醫(yī)學(xué)和司法標(biāo)準(zhǔn)
針對(duì)頻發(fā)的重疾險(xiǎn)拒賠事件，有網(wǎng)友吐槽稱：“生病、治療、病程不是我決定得了的，不可能按照合同約定的方式去生病?！?/p>
事實(shí)上，疾病本身與保險(xiǎn)之間存在三重標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和司法標(biāo)準(zhǔn)。到底該不該賠付，有時(shí)專業(yè)的保險(xiǎn)從業(yè)人員也會(huì)判斷失誤。內(nèi)蒙古通遼市的宋女士通過(guò)大童保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人張某購(gòu)買(mǎi)了富德生命重疾險(xiǎn)，2024年12月她被診斷患原位癌，得知大童保險(xiǎn)的“好賠”服務(wù)可以幫助客戶提供專業(yè)的理賠知識(shí)和進(jìn)行理賠跟蹤，宋女士第一時(shí)間向張某咨詢。然而，張某答復(fù)稱，2020年重疾新規(guī)對(duì)原位癌有新的定義，即使宋女士確診是原位癌也不符合理賠條件。張某自稱與公司理賠專家進(jìn)行過(guò)溝通，不能理賠。仔細(xì)研讀保險(xiǎn)條款后，宋女士發(fā)現(xiàn)她的病完全符合理賠條件，今年1月，宋女士自行向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，并于當(dāng)月收到了理賠款4.5萬(wàn)元。
法律對(duì)此是如何規(guī)定的？司法實(shí)踐中，法官又是如何看待保險(xiǎn)公司有關(guān)重疾的定義呢？
《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件?！薄氨ｋU(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！?/p>
山東省濟(jì)寧市中級(jí)人民法院在審理劉某音理賠案時(shí)認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同屬于法律意義上的格式條款，保險(xiǎn)合同中定義的“嚴(yán)重的1型糖尿病”額外增加的3個(gè)條件與《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定不符，與現(xiàn)行“1型糖尿病”的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖，亦超出了被保險(xiǎn)人及投保人對(duì)于保險(xiǎn)合同條款的通常理解。
北京市西城區(qū)人民法院也在審理未做肝活檢被拒賠案件時(shí)表示，保險(xiǎn)公司要求嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃孕枰瑫r(shí)滿足4項(xiàng)條件才能賠付，明顯屬于對(duì)賠付條件的二次限定，超出了普通投保人對(duì)重大疾病的理解。該案主審法官表示，所謂二次限定就是保險(xiǎn)條款在確診患有疾病的基礎(chǔ)上，再次限縮了保險(xiǎn)理賠范圍，被保險(xiǎn)人獲賠的范圍就會(huì)變小。《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在投保時(shí)就對(duì)二次限定作出明確的提示說(shuō)明。如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有舉證證明已經(jīng)盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，那么這些條款對(duì)于被保險(xiǎn)人就不應(yīng)當(dāng)發(fā)生效力。
據(jù)了解，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2007年制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，并在2020年進(jìn)行了修訂。“13年才修改一次，建議提高修改頻率?！秉S丹建議，保險(xiǎn)條款可以按疾病、疾病狀態(tài)、手術(shù)細(xì)化疾病定義，或者合理區(qū)分疾病嚴(yán)重程度。例如，將“嚴(yán)重1型糖尿病”疾病名稱修改為“1型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥”。對(duì)于在積極治療下未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的，按輕癥或中癥進(jìn)行賠付。其次，要避免設(shè)置違背通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的不合理?xiàng)l件。例如，肝豆?fàn)詈俗冃耘R床上多以基因檢測(cè)替代傳統(tǒng)活檢分析，相應(yīng)理賠條件要修改或刪除。再次，如果保險(xiǎn)條款設(shè)置了高于通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的重疾定義，保險(xiǎn)公司要履行提示說(shuō)明義務(wù)。
對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍認(rèn)為，化解重疾險(xiǎn)理賠難題首要的是重疾標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。對(duì)于疾病的定義修訂，可以加大頻率，比如三五年修訂一次，把新的疾病加進(jìn)去，采納通行的新的醫(yī)療技術(shù)。
對(duì)于已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者，黃丹提醒，如果發(fā)生保險(xiǎn)事故，要善于與醫(yī)生協(xié)商，盡量讓醫(yī)生把保險(xiǎn)條款理賠所要求的內(nèi)容落實(shí)在醫(yī)療材料中，以便理賠時(shí)有據(jù)可依。若依舊被保險(xiǎn)公司拒賠，可先嘗試到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠復(fù)議，或者通過(guò)求助監(jiān)管部門(mén)推動(dòng)解決。還可以通過(guò)訴訟來(lái)維護(hù)自身合法權(quán)益。
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